关于乐清市医疗保障工作情况的调研报告
乐清市人大社会建设委 乐清市人大常委会社会建设工委
（2023年9月）
主任、副主任，各位委员：
根据市人大常委会2023年监督工作计划，8月初，市人大常委会副主任廖凯峰带领由部分市人大常委会委员、社会建设专（工）委成员及市人大代表组成的调研组，对我市医疗保障工作开展调研，赴市医保局、柳市镇、乐成街道、部分医保定点医药机构，与村社干部、医保协管员座谈交流，听取相关单位情况汇报，广泛征求社会各界意见。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
我市已初步建立以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，商业健康保险为补充的多层次医疗保障制度体系。2023年1—6月，我市基本医疗保险（下称基本医保）参保人数118.80万人，户籍人口医保参保率99.40%。其中，职工基本医疗保险（下称职工医保）参保人数35.72万人，基金收入11.00亿元，支出7.20亿元，享受门诊和住院待遇27.41万人，享受大病保险待遇1354人次。城乡居民基本医疗保险（下称城乡医保）参保人数83.07万人，基金收入4.35亿元，支出6.58亿元，享受门诊和住院待遇50.02万人，享受大病保险待遇13674人次。落实医疗救助兜底保障，医疗救助基金支出2141万元，享受待遇11.72万人次。推进补充医疗保险参保扩面，益康保参保率达53.76%，长护险参保人数达35.10万人。
（一）医疗保障能力不断提升。一是参保补助稳步提高。城乡医保补助标准从2019年人均每年610元提高到2023年人均每年1060元，2022年本级财政共拨付资金66085万元。二是报销比例实现合理调增。持续扩大特殊疾病门诊病种和慢性病保障范围。三是实现困难群众应助尽助。设立慈善医疗救助共富基金，2022年对39名自负金额经“四重保障”后仍超4.9万元的困难群众进行兜底化解，共计化解132.08万元。
（二）医保惠民工程持续推进。一是常态化推进集采工作，取消药品耗材加成，2022年为全市病患节约医疗费用约8000万元。二是持续推进支付方式改革，加强对医疗行为的激励与约束，2022年DRG口径内住院次均费用9675.88元，同比降低近1000元，节约医保统筹基金约2100万元。三是深入推进数字化改革，擦亮“省心医保”服务品牌，开通医保民生服务地图、医保店小二等功能，拓宽服务渠道，提升服务效能。
（三）基金监管体系逐步完善。一是构建基金监管综合治理方案。建立六大工作机制，健全基金监管体系。二是严厉打击欺诈骗保行为。今年1—8月现场核查定点医药机构209家，处理46家，行政处罚案件5起，移送公安1起，移送其他行政部门1起，追回或拒付医保基金623万元，行政罚款79.19万元。三是多渠道开展宣传活动。2022年累计发放折页3万余张、播放动画8千余次，对社办医协会、药业协会成员单位开展守信承诺活动。
二、主要问题
从调研情况看，我市在医疗保障方面做了大量富有成效的工作，但也存在一些亟需解决的问题。
（一）医保基金平衡压力不断增大
1. 基金收入增长空间有限。一是职工医保强制参保执行不到位。因历史原因，存在欠款的国有企业共3家，市轻工业总公司、市城乡建设开发公司共计欠费人数31人，欠费金额37.4万元；市水利开发公司已提交清欠计划，但第一期费用未如期缴纳。二是群众参保积极性下降。近五年城乡医保个人缴费由300元提高到530元，部分群体受收入限制，特别是人口多的家庭户因支付能力弱无法参保，学生群体则选择针对性更强的学平险。三是征缴政策执行能力有限。基层机构受征缴时限、政策掌握程度、用人成本等约束，参保再扩面有限。四是人口流动大难以保证参保的连续性。如大荆镇约5万人在外地参保，而流入人口不到千人，基金扩面征缴难度大。
2. 基金总支出增速较快。在城镇化、人口老龄化、医疗技术进步、疾病谱变化等背景下，群众对健康保障的需求不断攀升，医疗费用高速增长。2019—2022年，全市医保基金人均支出年均增幅22.12%，职工医保和城乡医保的人均支出年均增幅分别为17.16%、17.81%。近几年医保基金支撑能力有所下降，2022年城乡医保基金已经出现当期收不抵支情况。
3. 财补资金拨付不及时。基本医疗保险由温州市级统筹后，我市应于每年1—3季度季末上缴资金，因可用财力紧张，2023年2季度的2.51亿元财补资金仍未上缴，导致我市医保基金账户存在2亿多元缺口，目前城乡医保基金备付能力4.83个月。
（二）医保经办服务有待完善
1. 部分服务事项未下放基层。基层经办人员普遍反映村级平台系统权限过低，缺少参保情况查询、停保事项受理等业务。由于系统无法获取跨省参保信息、职工医保和城乡医保的政策衔接不畅，在外重复参保的群众欲申请当地城乡医保停保，只能去市行政服务中心办理手续，若材料需要补齐补正只得来回奔波。
2. 错误扣款情况时有发生。医保扣费涉及医保、税务、银行三家单位，因为系统升级产生不稳定因素、银行的扣款短信不含参保人姓名、村级没有参保情况查询权限，所以时而发生参保对象出错的情况。2022年异常扣费事件涉及百余人，影响政府形象的同时不利于今后医保工作的开展。
3. 相关单位不熟悉医保业务。医疗机构、银行等单位由于系统维护不及时、对医保政策掌握不够，存在群众门诊购药无法刷医保卡、没有引导转诊患者办理备案手续、将归属银行的业务推诿至医保窗口的情况，造成群众多次跑腿。
（三）医保基金监管仍需加强
1. 不合理医疗行为常有发生。调研中发现医院存在过度检查、重复收费、将不属于医保基金支付范围的费用纳入基金结算等违规行为。今年上半年发现全市共23家定点医疗机构有违规行为，涉及违规项目56个，追回违规金额143.06万元。医保对医疗行为监管有限，长期累积将给基金带来巨大损失。
2. 监管队伍力量薄弱。一是执法力量不足。我市共计医保定点医药机构274家，检查环节多、工作量大，仅一个7人专班负责现场检查、线索筛查等工作。二是数据审查压力大。医保基金监管是信息密集型工作，今年1—4月全市医保定点医药机构月均产生违规数据37606条，由12人负责数据的审核、人工抽查等工作。三是基层管理缺位。医保业务延伸至各乡镇（街道），市医保局仅配有中层职数4名，实际工作过程中各片区缺少负责人统筹管理，不利于当前工作的开展。
3. 部门信息互通有待加强。自2021年5月1日实施《医疗保障基金使用监督管理条例》以来，共查处违法案件7起，其中“人死卡活”4起，交通事故双重赔付1起，定点医疗机构违法使用医保基金2起，追回违法违规基金891483.69元，行政罚款886120.06元。死亡人员、民事纠纷等信息共享不及时，给基金监管留下漏洞，导致冒用他人医保、双重赔付等骗保行为发生。
（四）商业补充医疗保险仍待完善
1. 益康保受益面较窄。“浙里惠民保·温州益康保”起付线较高，虽逐年下调，2023年仍达1.3万元，受益面小，群众参保意愿不高，尤其学生群体弃保率偏高。学生身体素质总体良好，根据学平险2700个理赔案件，案均赔款约1700元，远无法达到益康保1.3万元的起付线。
2. 理赔服务体验不佳。益康保手工理赔流程不成熟，理赔效率低，群众反映存在从提交材料到拿到赔款耗时近6个月，或者没有主动告知不符合理赔条件等情况。
3. 村集体参保存在门槛。集体参保无法通过三资结报，以分红形式打款至个人账户容易发生村民将资金另作他用、非股民不愿参保等情况，难以推进参保扩面。
（五）群众对医保制度认识有误区
1. 医保政策知晓度有待提高。城乡医保政策涉及面广、专业性强，随着每年保费调整，待遇政策相应变化，且城乡医保政策宣传内容不全、力度不够，导致部分群众对现行参保政策了解不深，对可享受的政策实惠缺乏认知，只关注报销比例等显性待遇，忽略了医保药品目录升级、病种保障范围扩大等隐性待遇的提升，影响参保积极性。
2. 对医保制度的性质认识不足。调研中发现普遍存在因为医保缴纳一年都未使用，认为自己吃了亏，所以次年选择弃保的现象，没有认识到基本医保的基础保障性和互助共济性，缺乏风险意识的个体短视行为影响了基本医保制度的实施。
3. 对益康保的了解存在偏差。第一年推动益康保参保扩面时因凸出报销比例、保费金额等内容，对赔付细则说明不到位，后续理赔时群众感觉自己上当受骗，导致益康保口碑欠佳，影响后续参保积极性。
三、对策建议
（一）进一步增强基金运行的可持续性。一是财补资金及时到位。医疗保障是重大民生工程，医保基金的安全有效使用，关系到医疗保障制度的正常运转和群众切身利益。要加强医保基金预算管理，优先保障医保基金平稳运行。二是优化参保结构。2022年我市城乡医保参保人数占总参保人数的71%，高于省22.3个百分点，高于瑞安12.8个百分点，城乡医保参保每增加10万人财政增负1.06亿元。在医疗保障事业中，财政既要尽力而为，也要量力而行。2022年我市灵活就业人数210346人，其中退休人数77943人，要精准宣传，鼓励职工医保参保扩面。
（二）进一步提高政策决策的科学性。一是对城乡医保设置参保档次。分档进行筹资，待遇和筹资正相关，让群众可以根据自身缴费能力、家庭成员健康状况、医疗保障需求等因素选取适合的参保档次，助推基本医保全民覆盖。二是对医保政策三年一调。近五年城乡医保筹资标准逐年提高，提升的保障多为隐性待遇。政策变动过于频繁不利于形成稳定的缴费负担和待遇保障预期，也让商保难以充分发展。三是健全医疗服务价格动态调整机制。确保医院和医务人员合理收入报酬，更好地体现医务人员的技术与劳务价值，充分调动其在医保改革中的积极性。
（三）进一步提升基金监管的有效性。一是完善信用管理制度。现有医保监管体系存在局限性，要推进全流程的信用管理作为补充，实施信用量化分级管理，强化分级结果应用。二是定期信息公开。通过信用排名、医保违规案例公示公开，促进医疗机构自我约束；定期公开医保基金收入和支出明细，接受社会监督；曝光欺诈骗保案例，让群众对医保基金形成制度约束与道德自觉的屏障。三是及时调整三定方案。2022年起温州市全面做实基本医保市级统筹，市医保局工作重心发生转移，要根据当前工作需要重新制定三定方案，推进行政执法规范化。
（四）进一步推动医保服务的便利化。一是流程再梳理。从参保者视角出发，优化基层服务事项办理流程，完善系统平台建设，提升群众体验感。二是业务再培训。加强对相关单位业务指导，如督促医疗机构加强医保知识学习培训、鼓励银行开设医保业务固定窗口、指导保险公司规范理赔流程，助推服务优化升级。三是合力再增强。以问题为导向、以目标为牵引，关注财补资金上缴、集体参保、数据共享等问题，明确各方责任，加强沟通协调，高效推动问题解决。
（五）进一步扩大政策宣传的覆盖面。一是完善政策信息公开平台，及时更新医保制度基本文件、基本医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提升宣传内容精细化。二是丰富微信公众号功能，比如增加医保额度查询、参保对象查询等实用性功能为信息平台引流。三是立足一体协作，多部门多平台联合宣传。让宣传“接地气”，如借助典型案例“现身说法”；突出政策实惠，让群众知晓历年财补金额、基金收支结余等重点数据；延伸宣传触角，将医保宣传与义诊活动、村运会相结合，增进全民对医保政策的理解和认同。